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手術日記カテゴリのエントリ

麻痺を伴う腰椎椎間板ヘルニア

カテゴリ : 
手術日記
執筆 : 
admin 2019/9/16 18:50

 先週は、腰椎椎間板ヘルニアの手術を行いました。

 

 椎間板ヘルニアは手術ではなくても、注射や内服薬などの治療で、改善する可能性が高い疾患です。しかし、まれに下肢の筋力低下や、下肢の麻痺を来たすことがあり、その場合には手術も考慮されます。

 

 先週の患者さんも、左足関節を持ち上げることが困難になってきたことら、準緊急に手術を行いました。

 

 たかがヘルニア、されどヘルニアです。

 

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 お盆休みもあっという間に終わりました。今年は藤クリは約1週間近くの休みであったことから、お盆休み中は手術予定を入れていませんでした。いまは少しずつ通常の診療・手術の体制に戻りつつあります。

 

 椎間板ヘルニアの手術のことを書きます。

 

 腰椎椎間板ヘルニアの手術は、脊椎・脊髄外科専門医にとっては、ごく普通の手術なのですが、前回も記述した通り、安易に考えていると大変な事が起こることがあります。

 

 お盆休みの1週間前に腰椎椎間板ヘルニア患者さんの手術を行いました。第5腰椎/第1仙椎の椎間板から発生した、巨大なヘルニアで、患者さんは、痛みのあまり普通に歩くことも困難なほど、右下肢の激痛に悩まされていました。そこで顕微鏡視下の手術を行いました。

 

 専門的に書いても、なんとことかわからないと思いますので、簡単に書くと、ヘルニア塊が巨大すぎて、神経を著しく圧迫したため、神経の解剖学的位置関係が著しく変化していました。そのため、普通のヘルニア患者さんであったら、見つかるであろう部位に神経が全く見つかりませんでした。ヘルニア塊はすぐに発見できたのですが、神経の発見にかなりの時間がかかりました。ここで安易にヘルニア塊を摘出にかかると、神経を傷つける可能性が稀にあります。ここは焦らず丹念に神経を探し出し、これを直視下に避けながら安全にヘルニア塊を摘出する必要があります。

 

 この患者さんもヘルニアを摘出して痛みがなくなり、大喜びされています。

 

 患者さん一人ひとりの顔が違うように、ヘルニアも一人一人違います。あらためて手術には細心の注意が必要と自戒させてもらいました。

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 久々の手術日記です。

 

 2週間前の第5腰椎/第1仙椎から発生した巨大腰椎椎間板ヘルニアの患者さんでした。通常の椎間板ヘルニアの症状は、左右どちらかの下肢が痛いのですが、この患者さんは巨大すぎて、両下肢とおしりの真ん中あたりの激痛を訴えていました。

 

 椎間板ヘルニアは、かなり巨大なうえに、神経の束(硬膜)の真後ろに存在していました。これも通常の椎間板ヘルニアは左右どちらかに大きく突出しているのですが、この患者さんは、神経の真後ろから、神経の突き刺さるように飛び出していました。

 

 神経の束(硬膜)の真後ろに椎間板ヘルニアがある場合は、神経をかなり左右に避け、神経を傷つけないように細心の注意を払いながらヘルニア塊を摘出する必要があります。また そのようなヘルニア塊は、多くは軟骨終板という硬い組織と一緒になっていることが多く、神経の背面とも強く癒着していたりして、摘出に非常に難渋することが多いです。またさらに、この患者さんは過去に反対側の同部位の椎間板ヘルニアの手術の既往もあり、神経の癒着も予想されました。

 

 当然、術前に、そのような点も十分認識して、細心の注意を払いながら顕微鏡手術に臨みました。

 

 そして実際、手術を行うと、前述のいくつかの技術的なハードルの上に、なんと、神経の奇形(conjoined nerve)という、極めて稀な第5腰神経と第1仙椎神経の奇形を認めました。これは細心の注意を払っていない場合には、第5腰神経を切断してしまう可能性がありました。

 

 神経の真裏側にある椎間板ヘルニアをとるためには神経をかなり避ける必要があるのですが、神経の緊張があまりに顕著で、神経を避けて、ヘルニアを摘出する空間を確保することが、もはや困難かと思われるような状況に追い込まれました。

 

 しかし、ここは冷静になり、今までの経験を生かして、少しずつ問題点を解決しながら、なんとかヘルニア塊を完全に摘出できました。

 

 椎間板ヘルニアの手術は、脊椎外科医にとって基本の手術手技と思われていますが、やはり細心の注意を払わないと、思わぬ事態に遭遇することがあることを、改めて痛感させられた患者さんでした。

 

 

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腰椎椎間板ヘルニアと癒着

カテゴリ : 
手術日記
執筆 : 
admin 2019/2/1 15:17

 

 先日のブログに書きましたが、腰椎委椎間板ヘルニアに対する手術の際に、ヘルニアが神経と癒着していることがあります。正確には、神経がヘルニア塊周囲の組織(椎間板線維輪、後縦靭帯など)と癒着しています。

 癒着とは、神経周囲に炎症が生じて、その周囲の組織と、言ってみれば、ぴったりとくっついてしまっている状態のことです。

 手術時には、この癒着を剥がして神経を数㎜程度、左右に動かす必要があるため、癒着を剥がす必要性が出てきます。

 再発ヘルニアに対する再手術時であれば必ず癒着はありますが、初回手術の時でも神経が癒着していることが極まれにあります。

 この癒着は、術者にとって非常に注意が必要であり、思わぬ落とし穴にはまることになりかねません。

 ほとんどの症例で手術顕微鏡を用いれば、神経の辺縁を認識しながら周囲組織との癒着は剥がすことが可能ですが、なんとか時間をかけて剥がそうとしても、どうしても剥がせないことがあります。これを無理に剥がすと、結果的に神経を傷つけることになりかねません。

 そこで、これ以上癒着を剥がすと危険、というぎりぎりのポイントを知り、これ以上は剥離は行わず、他の方法で神経に可動性を持たせるという、操作の切り替えのタイミングが非常に重要となります。このタイミングは経験でしか培われません。

 そのためにも、手術手技の向上には、一例一例の手術経験を、鮮明な記憶として頭に留めておく必要があります。

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 先週金曜日は、かなり忙しい一日となりました。午前中の外来後に、午後から3件の脊椎手術を行いました。

 

 1例目は、第4/5腰椎の腰部脊柱管狭窄症の患者さんで、顕微鏡を使用し除圧術を施行しました。

 

 2例目は、第3/4腰椎の椎間板ヘルニアに第4/5腰椎の腰部脊柱管狭窄症を合併している高齢の患者さんでした。この患者さんは、我慢強い性格で長期間痛みを我慢していたこともあって、術前CTにて腰椎椎間板ヘルニアの一部が骨化していることが判明しました。こういう場合には、腰神経とヘルニア塊がある程度癒着していることが多く、それを念頭においての手術でした。しかし、実際手術を施行してみると、予想をはるかに上回る神経と骨化したヘルニアとの癒着がありました。不用意に癒着をはがすと神経を傷つけてしまうこともあるため、手術顕微鏡の倍率を最大限に上げて、慎重に慎重に骨化病巣と神経との癒着をはがす操作を繰り返しました。そしてとうとう最終的に、骨化病巣とヘルニア塊を完全に摘出できました。神経の癒着剥離には、慎重な手術操作と、その操作にコツがあります。それを最大限発揮できた手術でした。

 

3例目はまた後日報告します。

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再発性腰椎椎間板ヘルニアの手術

カテゴリ : 
手術日記
執筆 : 
admin 2018/11/28 16:07

 久しぶりに手術日記を更新します。

 

 今年の夏ごろは、以前 当院もしくは他院で手術を行った腰椎椎間板ヘルニアの患者さんが、残念ながら再発し、なかなか投薬や注射などでも改善せず、やむなく再手術を行った患者さんが数人おられました。

 

 腰椎椎間板ヘルニアの手術後再発は、一定の頻度で発生します。これは初回手術が不適切であったということでは全くなく、椎間板の変性(加齢など)の程度によるものが一番の原因と思われます。文献的には再手術の頻度は5年間で28%と報告されています。この頻度は、手術以外の治療の再発率よりは低いことから、手術をもってしても、椎間板ヘルニアの再発はゼロにはできないと考えたほうが良いと思います。

 

 椎間板ヘルニア再発に対する手術は、初回手術と比較して難易度がぐっと上がります。初回手術のあとは、瘢痕組織という固い線維性の組織が一面を覆っており、神経もこの瘢痕組織に埋もれているため、なかなか神経を見つけ出すことが困難になります。手術顕微鏡を用いて、丁寧にかつ慎重に瘢痕組織に埋もれている神経を同定して、慎重にその神経をよけながら再発性椎間板ヘルニアを除去するという操作が必要です。これらの操作を安全に行うには前述のように手術顕微鏡は必須であり、明るく拡大した手術視野が得られれば、それほど困難な手術ではないと言えます。とうは言うものの、初回手術と比較すると、約2倍程度の時間がかかります。

 

 椎間板ヘルニアは手術治療や、それ以外の治療ともに再発の可能性があることを知っていただきたいと思います。

 

 

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  先月はお盆休みもあって手術日が少なめでしたが、脊椎手術を13件に人工関節手術3件を行いました。

 

 脊椎手術の内訳は、椎椎間板ヘルニアに対する顕微鏡視下ヘルニア摘出術もしくは内視鏡視下ヘルニア摘出術が8件、腰部脊柱管狭窄症に対する顕微鏡視下開窓術が3件、腰椎椎間関節嚢腫に対する摘出術が1件、骨粗鬆症に伴う腰椎圧迫骨折に対する経皮的後弯矯正術が1件でした。

 

 最近、再発性腰椎椎間板ヘルニアに対する手術が立て続けに3件ありました。再発に対する手術は、その難易度も上がり、手術時間も時には2時間近くかかることがあります。その理由については近日中のブログで腰椎椎間板ヘルニアの再発に対するコメントを記載しようと思います。

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今年になってからの脊椎手術53件

カテゴリ : 
手術日記
執筆 : 
admin 2018/5/13 20:02

 GWも終わり、藤クリも、通常の外来に戻りつつあります。

 

 この週末に、今年になってからの1月から4月までの4か月間の脊椎手術件数を調べてみました。

 

 その結果、53例の脊椎手術を行なっていました。その内訳は、腰部脊柱管狭窄症が18例、腰椎椎間板ヘルニアが24例、外側型腰椎椎間板ヘルニアが3例、腰椎すべり症が1例、胸腰椎圧迫骨折が6例、頚椎症性脊髄症が1例でした。

 

 どの患者さんも術後の経過は順調で、現在は、元気に藤クリ外来に定期検診やリハビリ目的に通われています。げらげら

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 昨年の手術実績の集計をこの週末に行いました。

 

 その結果、2017年は、合計 176例 の脊椎手術を行わせて頂きました。べー

 

 また人工関節手術も木島病院の北岡先生と共に21例行わせて頂きました。

 

 どの患者さんにも、術前には丁寧な手術説明に心掛け、またその手術は、一切妥協せずに、私自身が心の底から納得できるまで、貫徹いたしました。

 

 さらに術後も、手術患者さんのより早期の社会復帰のために、当院のリハビリスタッフが、全身全霊で、一生懸命にリハビリに取り組んでくれました。

 

 今年も、一人一人、丁寧に診察し、その患者さんにとって一番ベストの治療を藤クリスタッフの共に行っていきたいと思っています。

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 今年は藤クリのお盆休みを連続6日間取らせて頂きました。院長はじめ職員一同、心と体を完全にリフレッシュして、明日17日から、また精一杯頑張ろうと思っています。げらげら

 

 7月の全身麻酔手術は、脊椎手術が13件、人工関節手術が3件、日帰り手術が6件ありました。

 

 脊椎手術の内訳は腰部脊柱管狭窄症に対する顕微鏡下除圧術が5件、腰椎椎間板ヘルニアに対する、(内視鏡併用)顕微鏡下摘出術が7件、骨粗しょう症性圧迫骨折に対する経皮的後弯矯正術が1件でした。

 椎間板ヘルニアに罹られた30歳代女性の方は、激痛のた診察室には車いすに乗って入ってこられました。夜も寝られないようだったので、手術予約を無理にねじ込んで、準緊急での内視鏡下ヘルニア摘出術を施行しました。術後、劇的に痛みから解放され、大変喜んで頂きました。

 

 日帰り手術は手根管症候群が2例ありました。手の手掌側のしびれ感を長年訴えておらて、他院では頚椎由来であろうと、特に治療は受けていなかったようです。この手術は日帰りで数分程度で終わりますので、診断さえ的確に行えば、かなり患者さんは満足される手術です。このような症状で悩んでおられる方は当院にご来院ください。

 

 

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